Escalar no corrige una mala hipótesis

Una intervención puede estar bien fundamentada, resultar atractiva e incluso llegar a miles de personas y, aun así, no conseguir cambiar el comportamiento para el que fue diseñada. A la hora de desarrollar una intervención digital para promover una alimentación más saludable, el rigor no consiste en añadir funcionalidades, sino en conectar bien el diagnóstico, el diseño y la evaluación para aprender antes de escalar.

Imaginemos una situación cotidiana. Llegas a casa cansado y con hambre. Sabes que comer una pieza de fruta sería una opción saludable y, además, tienes fruta en casa. Sin embargo, acabas eligiendo un tentempié poco saludable.

En momentos de estrés, aburrimiento o cansancio, muchas decisiones alimentarias se vuelven más automáticas. En esas circunstancias, un snack poco saludable puede resultar especialmente atractivo porque el hábito, el impulso o la expectativa de una gratificación inmediata tienen más peso en la decisión. Es lo que se conoce como motivación automática.

En ese momento, la decisión de comer fruta ya no depende únicamente de saber cuál es la opción más saludable ni de tenerla disponible. Ambas opciones están al alcance, pero el valor que les atribuimos cambia según el contexto. La intención de comer de forma saludable compite con el estado emocional, los hábitos, la comodidad y la recompensa inmediata que anticipamos al elegir determinados alimentos.

Este ejemplo ayuda a entender por qué algunos programas bien financiados, e intervenciones bien diseñadas y valoradas no consiguen cambiar la conducta que se habían propuesto modificar.

La distancia entre lo que una persona quiere hacer y lo que finalmente hace se conoce como brecha entre intención y acción. Una revisión de 47 estudios experimentales observó que cambios de magnitud media-alta en las intenciones se traducían en cambios bastante menores en la conducta [1]. En el ámbito de la salud, este desajuste muestra por qué informar puede ser necesario, pero normalmente no es suficiente.

La decisión ocurre en un contexto, no sólo en una intención

En mi investigación doctoral, desarrollada en el marco del proyecto europeo PLAN’EAT —orientado a transformar los entornos y los comportamientos alimentarios—, el punto de partida no fue crear una aplicación. Antes de pensar en una solución, necesitábamos comprender mejor el comportamiento: ¿por qué una intención favorable no siempre se convierte en una elección alimentaria concreta?

Primero se estudió el entorno alimentario de personas adultas en Cataluña mediante una encuesta a 145 participantes y dos grupos focales. Aunque, en general, las personas valoraban positivamente la disponibilidad de alimentos saludables, solo el 11,7 % cumplía la recomendación de consumir cinco raciones diarias de frutas y verduras. Factores como el sabor, la conveniencia, el precio o los contextos sociales continuaban teniendo un peso importante en sus elecciones [2].

Tener alimentos saludables disponibles no significa necesariamente elegirlos. Las decisiones alimentarias se toman dentro de un entorno físico, económico y social, pero también están influidas por cómo nos sentimos en cada momento. Una intervención individual no puede sustituir los cambios estructurales necesarios para mejorar el acceso y la asequibilidad de los alimentos saludables. Sin embargo, sí puede ayudar a las personas a tomar determinadas decisiones dentro de su vida cotidiana.

En una segunda fase se utilizó el modelo COM-B para organizar las posibles barreras según tres condiciones necesarias para que ocurra un comportamiento: capacidad, oportunidad y motivación [3]. En lugar de partir de la idea de que a las personas les faltaba información, se analizó también el contexto, los hábitos, las respuestas emocionales y las decisiones que se toman de forma casi automática.

Sin adelantar resultados que todavía están en proceso de publicación, este diagnóstico permitió pasar de un objetivo muy general, como «comer mejor», a una hipótesis más concreta y abordable: ayudar a las personas a tomar decisiones más conscientes en aquellas situaciones en las que la elección alimentaria tiende a volverse automática.

Este paso puede parecer evidente, pero evita uno de los errores más frecuentes en innovación en salud: empezar a diseñar una solución sin haber definido con suficiente precisión qué comportamiento queremos cambiar, en qué personas, en qué momento y bajo qué condiciones.

Del diagnóstico a una hipótesis de cambio

A partir de este diagnóstico se combinó el modelo COM-B con la Behaviour Change Wheel y distintas técnicas de cambio de comportamiento. La propuesta se fue refinando con la participación de ciudadanía y personas expertas, con el objetivo de comprobar que sus componentes fueran comprensibles, relevantes y compatibles con la población objetivo.

La intervención se basó en la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), un enfoque que ayuda a reconocer pensamientos, emociones e impulsos sin tener que responder automáticamente a ellos y a actuar de forma más coherente con los propios valores [4].

Como parte de la intervención, se utilizó una aplicación móvil que combinaba contenidos educativos, automonitorización y mensajes de apoyo relacionados con tres procesos: tomar conciencia de la experiencia presente, abrirse a sensaciones o emociones difíciles y actuar de acuerdo con aquello que era importante para cada persona.

Antes de evaluar formalmente la intervención, se realizó una prueba inicial para detectar posibles problemas de comprensión, funcionamiento o carga para las personas participantes. Esta fase permitió introducir mejoras antes de pasar a una evaluación más amplia.

Evaluar qué funciona, cómo funciona y para quién

La intervención se evaluó mediante un ensayo controlado aleatorizado con tres grupos, uno de ellos un control activo. El objetivo no era únicamente saber si la intervención funcionaba, sino entender qué componentes podían estar aportando valor y si adaptar los mensajes justificaba añadir un mayor nivel de complejidad.

En lugar de comparar la intervención con «no hacer nada», el diseño permitía diferenciar la posible contribución de la educación y la automonitorización del valor añadido de los mensajes de apoyo y de su personalización.

Los resultados del ensayo forman parte de un manuscrito en preparación y, por este motivo, todavía no se detallan en este artículo. Sin embargo, sí es importante explicar la lógica que seguimos para evaluarlo. No era suficiente con preguntar a las personas si la aplicación les había gustado. Necesitábamos observar por separado tres dimensiones:

• La conducta: si había cambiado el comportamiento que habíamos definido como objetivo.
• El mecanismo: si habían cambiado los procesos que, según nuestra hipótesis, debían producir ese efecto.
• La implementación: si las personas habían utilizado la intervención, la habían comprendido y la consideraban aceptable.

Estas dimensiones están relacionadas, pero no significan lo mismo. Una experiencia puede estar muy bien valorada y no producir cambios en la conducta. También puede aparecer un cambio sin que el mecanismo que habíamos previsto permita explicarlo. Del mismo modo, una intervención potencialmente eficaz puede acabar siendo demasiado compleja para aplicarla en condiciones reales.

Por eso, un ensayo no debería verse únicamente como el examen final que determina si una solución funciona o no. También es una herramienta para reducir incertidumbre y aprender. Permite decidir qué componentes conviene mantener, qué hipótesis debemos revisar y qué elementos todavía no están preparados para escalarse.

Escalar, iterar o descartar: decidir con evidencia

Las intervenciones digitales ofrecen ventajas importantes. Pueden proporcionar apoyo continuado en el día a día, facilitar la automonitorización, adaptar determinados contenidos y llegar a más personas con un coste potencialmente menor. Pero convertir una intervención en una solución digital no corrige una hipótesis de partida poco sólida. En ese caso, simplemente permite distribuirla más rápido.

Una revisión y metaanálisis reciente encontró un efecto global positivo de las intervenciones digitales dirigidas a promover una alimentación saludable y sostenible, aunque también identificó diferencias importantes entre los estudios [5]. Por tanto, el canal digital amplía las posibilidades, pero no garantiza el impacto. Los resultados dependen de aspectos como la población, el contexto, el tipo de herramienta digital, la intensidad de la intervención y las técnicas de cambio de comportamiento utilizadas.

Esta idea no sólo es relevante para la prevención, sino también para el manejo de enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación. La adherencia no ocurre en abstracto. Se construye a partir de decisiones repetidas que se toman mientras las personas están cansadas, tienen poco tiempo, sienten presión social, afrontan restricciones económicas o siguen rutinas que llevan años repitiendo.

Diseñar una intervención rigurosa implica definir una conducta que pueda observarse y medirse, estudiar qué factores la determinan en su contexto real, vincular cada componente de la intervención con una hipótesis, probar su implementación y evaluar tanto la aceptabilidad como los cambios en la conducta y en los mecanismos previstos. Solo entonces podemos tomar una decisión fundamentada sobre si conviene escalarla, modificarla o descartarla.

En ciencias del comportamiento aplicadas a la salud, evaluar no debería ser la última fase de un proyecto. Es la parte que nos permite distinguir entre una intervención que parece prometedora y otra que realmente está preparada para lanzarse al mercado.

Una solución no está lista para escalar simplemente porque resulte convincente o haya sido bien recibida. Está preparada cuando contamos con suficiente evidencia para entender qué aporta valor, para quién y en qué condiciones.